Ragade anale
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Emorroidi

Le emorroidi sono cuscinetti venosi che si ingrandiscono all’interno del canale anale e possono provocare fastidiosi problemi quali: prurito, dolore, emissione di sangue e protrusione all’esterno. In stadi non avanzatissimi di malattia è possibile risolvere il problema con metodi ambulatoriali assolutamente indolori. Si distinguono due tipi: esterne ed interne, riferite alla loro localizzazione.
Le emorroidi interne si formano all’interno e normalmente non sono visibili.
Le emorroidi esterne si sviluppano vicino all’ano e sono coperte da una cute molto sensibile.

Se viene a formarsi un coagulo in una di loro, si viene a sviluppare un rigonfiamento molto dolente (trombosi emorroidaria). Può sanguinare solo se si rompe. Viene avvertita come un gonfiore duro e sensibile. Alle emorroidi è sempre associato un prolasso della mucosa rettale. Shematicamente possiamo distinguere 4 gradi:

I grado
– emorroidi completamente interne, situate all’interno dell’ano.

II grado – quando esse fuoriescono dal bordo anale al momento della defecazione e poi rientrano spontaneamente

III grado – quando i gavoccioli venosi, dopo la defecazione, devono essere riposizionati all’interno del canale anale, manualmente.

IV grado – quando le emorroidi ormai completamente prolassate non rientrano nel canale anale e rimangono sempre fuori.

Cause: Quasi certamente esiste una certa predisposizione di base riferibile alla ereditarietà, alla familiarità e alla costituzione, per cui una persona é più facilmente soggetta di un’altra a manifestare il quadro patologico. E’ sempre presente un prolasso della mucosa rettale che determina la discesa delle emorroidi al di fuori del canale anale.
È utile ricordare che un soggetto con storia familiare di emorroidi, ha un rischio di malattia aumentato fino a tre volte . Non si tratterrebbe di trasmissione cromosomica, bensì di predisposizione per mutazione genetica (Dodi). Su un terreno predisponente, quindi é facile che possano agire dei fattori scatenanti che non sempre sarebbero in grado da soli di determinare un quadro di malattia. Valutiamone alcuni:

  1. alimentazione: una dieta senza scorie, favorendo la stipsi,indurrebbe l’insorgenza delle emorroidi.Alcune sostanze alimentari irritanti comunque,sono spesso chiamate in causa nello scatenare una crisi emorroidaria: alcool (soprattutto vino rosso e birra), spezie, cacao, cibi piccanti,crostacei ecc.
  2. alvo stitico, diarrea: é chiaro che la distensione delle vene emorroidarie, già presente in una defecazione normale, possa essere esaltata in caso di sforzo ripetuto e prolungato (straining), per consentire il passaggio di feci dure e voluminose.Una ricerca condotta in Inghilterra ha evidenziato come il 51% dei soggetti con malattia emorroidaria sia anche affetto da stipsi. La diarrea, anche se in misura inferiore,provoca uno stato di irritazione della mucosa che si ripercuote sulla parete dei plessi venosi. Errate abitudini defecatorie possono risultare egualmente dannose: ad esempio l’abitudine giornaliera di indugiare alla lettura del giornale seduti sul water, può provocare, nel tempo, effetti dannosi.
  3. Posizione abituale: lavori sedentari in posizione seduta o che obblighino troppo alla stazione eretta possono provocare uno stato di aumentata pressione nelle vene emorroidarie o per gravità o per difficoltoso scarico venoso.
  4. Sport particolari: equitazione, motociclismo, sollevamento pesi, ciclismo, possono provocare traumatismi continui, mal sopportati dalle strutture di sostegno del canale anale.
  5. Fattori endocrino-genitali: assunzione di ormoni, pillola anticoncezionale ecc. possono influire sulle crisi emorroidarie facilitandone gli episodi acuti. Particolari momenti del ciclo mestruale possono facilitare l’insorgenza di nuove crisi (ovulazione, mestruazione).
  6. Gravidanza: l’aumento graduale del volume uterino nel corso dei 9 mesi comporta una compressione sulle strutture vascolari della pelvi e quindi ostacola l’ottimale deflusso di sangue dall’ano-retto verso la vena cava, con conseguenziale stasi a livello del plesso emorroidario.

Trattamenti

 Secondo lo stadio:

1-terapia medica

2-legatura elastica

3-terapia sclerosante

4-intervento chirurgico:

-Chirurgia classica (emorroidectomia).

-Legatura delle arterie emorroidarie sotto guida doppler( THD ).

-HeLP, Hemorroid Laser Procedure

-Tecniche di Longo ( PPH , STARR, TRANSTAR)

-Crioterapia-laserterapia

1-Terapia medica:

uso di farmaci decongestionanti e/o cortisonici per via sistemica o locale. Riduzione della sintomatologia.

 

2-Legatura elastica

Tecnica ambulatoriale indicata nei gradi II e III. Consiste nell’applicazione di piccoli anelli elastici (ring) alla base del tessuto emorroidario di II grado grazie al posizionamento di un anoscopio. La terapia va ripetuta per coprire in più sedute l’intera circonferenza anale ed il tessuto intrappolato nel ring va in necrosi e viene espulso. Il post-operatorio può essere doloroso e complicato da emorragia e/o infezioni anche di una certa rilevanza. Non è una tecnica risolutiva e viene sempre meno incentivata dai proctologi.

 

3-Terapia sclerosante

Consiste nell’infiltrazione di un farmaco all’interno del tessuto emorroidario durante una anoscopia .Tecnica sovrapponibile alla sclerosi dei capillari da insufficienza venosa degli arti inferiori. Il trattamento va ripetuto più volte per coprire l’intera circonferenza anale ed a volte lo stesso quadrante va ripetuto. Anche questa tecnica, come la precedente, non è risolutiva e i risultati non sono eccezionali ma la metodica è ben accetta dal paziente.

4- INTERVENTO CHIRURGICO

THD

La tecnica THD ( Dearterializzazione emorroidaria transanale ) è la più giovane nel ventaglio delle tecniche offerte per il trattamento della patologia emorroidaria, e come tale promette dei vantaggi sul piano del dolore post-operatorio e della ripresa delle attività quotidiane nei confronti delle altre tecniche esistenti, oltre che essere praticamente priva di complicanze.

In realtà è una tecnica rivoluzionaria. La vera novità apportata dalla metodica è la totale assenza di asportazione tissutale, contrariamente a tutte le altre tecniche che in modo più o meno “aggressivo” prevedono l’asportazione del tessuto emorroidario o del prolasso mucoso ad esso associato.

Ne consegue che il post-operatorio della procedura THD è praticamente indolore. L’intervento consiste nella legatura delle 6 piccole arterie che nutrono il tessuto emorroidario, senza la minima asportazione di tessuto.

Tali arterie vengono riconosciute grazie ad un anoscopio operatore monouso che è associato ad una sonda doppler che ne rivela l’esatta posizione. La legatura avviene in un’area priva di recettori dolorifici. Inoltre la tecnica rispetta assolutamente l’integrità del complesso sfinteriale anale, così importante ai fini della continenza fecale.

L’intervento ha una durata, in mani esperte, di 20-30 minuti e viene condotto in sedazione, quindi con una anestesia che consente la dimissione del paziente entro poche ore, grazie anche, va ripetuto, alla quasi totale assenza di dolore.

Non occorre sottoporsi a medicazioni nel post-operatorio ma soltanto ad 1 o 2 controlli “di sicurezza”.

La ripresa delle attività quotidiane è immediata nella maggior parte dei casi.

L’unica limitazione della tecnica sembra essere l’impossibilità di trattare la patologia emorroidaria associata a cospicuo prolasso, laddove occorre la rimozione dei tessuti.

HeLP, Hemorroid Laser Procedure

Anche questa come la precedente Thd consiste in una dearterializzazione emorroidaria trans anale sotto guida doppler, con la differenza che la chiusura delle arterie emorroidarie viene ottenuta con l’energia laser e non con il punto di sutura (vedi THD). Target: emorroidi di II-III grado sanguinanti senza prolasso.

Pertanto, grazie all’anoscopio utilizzato, che è di dimensioni ridotte, ed alla focalizazione del raggio laser in un’area priva di recettori del dolore, la metodica è del tutto ambulatoriale non richiedendo alcuna anestesia o sedazione.

In definitiva i vantaggi per il chirurgo e per il paziente sono molteplici:

•  procedura ambulatoriale

•  no anestesia/sedazione

•  no sanguinamenti

•  tempi operatori di 15-20 minuti

•  assenza di rischio infettivo

•  no dolore intra e postoperatorio

•  ripresa immediata dell’attività lavorativa

Intervento di Longo, PPH (hemorroids prolaps procedure), Mucoprolassectomia

Le emorroidi sono dei cuscinetti venosi che hanno la funzione di rendere elastico il canale anale e provvedere, insieme agli sfinteri, alla continenza delle feci. Sono quindi importanti strutture anatomiche e hanno una loro specifica funzione.

Il canale ano rettale è tappezzato dalla mucosa , questa mucosa per vari motivi tende a “ scendere” ( età, sforzi, alimentazione errata, stitichezza ecc. ) in quanto perde la capacità di rimanere fissa ai muscoli sfinteriali, e si spinge in basso verso l’orifizio anale. Così facendo le vene emorroidarie fuoriescono al di fuori dell’ano provocando i sintomi della malattia emorroidaria (prolasso, sanguinamenti, crisi dolorose). E’ in questo caso che è necessario un intervento per ripristinare una situazione di normalità.
La cura chirurgica oggi, non è più quella di asportare chirurgicamente le vene emorroidarie prolassate, (intervento notoriamente molto doloroso), ma eliminare il prolasso, causa della fuoriuscita delle emorroidi, e riportare le vene emorroidarie stesse nella loro sede abituale, cioè all’interno del canale anale.

Eseguire quindi una “prolassectomia” della mucosa esuberante e ritornare ad una situazione di normalità.Si ottengono così due scopi, da una parte eliminare il prolasso e fare si che le emorroidi non possano più prolassarsi al di fuori del canale anale e dall’altra ripristinare una giusta circolazione venosa senza più sanguinamenti.

La prolassectomia con Stapler ( o intervento di Longo) è diventato negli ultimi anni, l’intervento di scelta per le emorroidi di II grado avanzato, di III e IV grado e per i prolassi della mucosa rettale.

L’intervento consiste nell’effettuare un ” Lifting del canale anale “, mediante l’aiuto di una suturatrice meccanica, capace di asportare la mucosa rettale ed emorroidaria prolassante, e ricreare un canale anale anatomicamente fisiologico . Dal momento che la sutura e’ interna al canale anale, e precisamente re

ttale, in zone molto poco innervate dal punto di vista dolorifico, i fastidi, nei giorni seguenti l’operazione, sono molto ridotti.

L’intervento viene normalmente effettuato in anestesia periferica (spinale).
Tale metodica ha visto diminuire drasticamente il dolore post-operatorio di circa il 70-80% rispetto ai precedenti interventi.

Questo tipo di intervento viene eseguito internamente al canale anale, in zone non innervate, e non vengono create ferite esterne. Così facendo il dolore dopo l’intervento è contenuto ai minimi termini (circa l’80% in meno rispetto alle tecniche abituali). Ciò è reso possibile da un nuovo strumento chirurgico chiamato “Stapler” capace di eseguire nello stesso tempo sia la resezione del prolasso sia la sutura della mucosa sana.  Le vene emorroidarie , una volta eliminato il prolasso, tornano nella loro sede abituale all’interno del canale anale.
A seconda della quantità di prolasso da asportare, il chirurgo, al tavolo operatorio, può optare per l’utilizzazione di una o due stapler (STARR) per raggiungere un lifting rettale ottimale.

 

 

 

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